急性咽炎
疾病介绍
简介
急性咽炎是由病毒或细菌引起的常见病，有资料显示，该病占基层诊疗的2%~4%，WHO估计每年有 6.16 亿急性咽炎患者。 其中A 组溶血性链球菌（group A βhemolytic streptococcal，GABHS）感染咽炎可导致一系列感染并发症，但单纯依据临床经验对GABHS鉴别率不高，临床上对急性咽炎患者普遍使用抗生素，且多为非一线抗生素，导致抗生素不合理使用率较高，因而需要优化临床诊疗。近年来, 各指南推荐了一线抗生素的使用，有效遏制了基层抗生素的滥用，使抗生素合理使用率有了一定提高。
该病以病毒感染为常见，占 50%~80%，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒（占 30%），流感病毒和副流感病毒（占 4%），EB 病毒（占 1%~10%），以及科萨奇病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等；其次为细菌感染，以 GABHS 常见（占 5% ~36%），以及 C 组及 G 组 β 溶血性链球菌（GCBHS、GGBHS）（占 5%）、肺炎球菌（占 2%）、淋病奈瑟菌（占 1%~2%）、混合厌 氧菌（占 1%）等；其他包括肺炎支原体（占 2%~5%）、肺炎衣原体（占 2%~5%）等。
临床表现
病毒性咽炎起病较缓，通常表现为流涕、 咳嗽、腹泻、声嘶。GABHS 感染咽炎冬春季高发，儿童高发，通 常急起发热，表现为咽痛、头痛及胃肠道不适（呕吐、腹痛），体检咽 / 扁桃体红肿渗出、颈前淋巴结肿大。
临床意义
病毒性咽炎多具有自限性，通常1周左右恢复。GABHS 感染咽炎可引起化脓性并发症（扁桃体周脓肿及咽后脓肿、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等）和非化脓性并发症（急性风湿热、风湿性心脏病、链球菌感染后肾小球肾炎、小舞蹈病等）。有研究显示在流行期单次链球菌感染后急性风湿热患病率为 3%，非流行期为0.3%，国内风湿热发病率（5.16~34.68／10 万）及风湿性心脏病的患病率（11‰）仍然较高[4] ，GABHS感染咽炎在临床上仍具有重要意义。
治疗方案
诊断
主要围绕识别患者 GABHS 感染风险以减少抗生素的过度使用。仅GABHS 阳性者需抗生素治疗，使用高效抗生素治疗方案以预防感染、并发症两方面展开。优化诊断在于快速检测和咽试子培养识别患者GABHS感染风险，进而指导治疗决策。
治疗
西医治疗
优化治疗不仅要避免对GABHS 阴性者使用抗生素，还包括使用正确剂量和满足疗程的一线抗生素，以有效预防 GABHS 感染并发症的发生。
抗生素治疗可有效减轻 GABHS 阳性者头痛、咽痛、发热等急性症状（在 3.5d 时较为明显），症状持续时间平均缩短16h；迅速降低传染性，儿童治疗后 24h可返校；降低化脓性并发症相对风险（odds ratio，OR），包括急性中耳炎、急性鼻窦炎及扁桃体周脓肿；降低非化脓性并发症相对风险，包括急性风湿热及风湿性心脏病，但不能降低GABHS感染后肾小球肾炎风险。
综合考虑抗生素抗菌活性、抗菌谱、安全性、治疗费用和依从性，一线选择青霉素类、克林霉素、头孢菌素和大环内酯类抗生素。成人选择窄谱青霉素 V。不能坚持完成10d口服疗程者，可单次肌注苄星青霉素G。青霉素过敏者选用头孢菌素、阿奇霉素和克拉霉素。阿奇霉素有其独特的药代动力学和药效动力学特点，5d疗程一样有效。指南推荐的抗生素及其剂量、疗程见表 2。
病毒性咽炎可选择中成药治疗以及对症治疗。
对所有患者均应给予对症治疗，如解热镇痛药（布洛芬、双氯芬酸、扑热息痛等）及缓解症状的中药；症状严重的可选用糖皮质激素。
中医治疗
对急性咽炎（中医：急喉痹）的论治，原则上是在《伤寒论》的基础上发展的，不外疏风清热，宣肺祛痰，解毒消肿等法。应随着病情的变化，采取不同的治法。
疏风清热 《证治准绳·杂病·第八册》说: “凡治此疾暴者，必先发散，发散，次取痰，取痰，次去污血也”。《经验喉科紫珍集·上卷》指出风热喉痹用荆防败毒散为主方，这是疏解表邪，宣肺化痰法。《增删喉科心法》论阳证喉痹时又说: “当先用荆防败毒散加葱白、香豉，或加牛 蒡子、玄参、僵蚕、连翘一二剂，急撤散表邪，然后用药末吹噙，方不误事”。这是疏解表邪、宣肺化痰为主的治疗方法。
清热化痰 《证治准绳·杂病·第八册》又说: “初起通用甘桔汤，不效加荆芥一钱半，重者如圣汤，或如圣汤中更加连翘、黍粘子各一分，防风、竹茹半分，或甘露饮”。桔梗甘草汤是治疗急性咽炎的常用方剂。常用于治疗急性咽炎初期或轻症; 若热邪不祛，灼津为痰，必致痰热壅盛，当以清热化痰。
清热解毒 《景岳全书·卷二十八》说: “阳明胃火盛者宜以生石膏为主，若大便秘结不通，则宜加大黄、芒硝之属，通其便而火自降。”景岳在治疗上，注重于泻火润燥并注意到阳明胃腑热盛的治法。
综合历代医家对本病的治疗原则基本相同，即疏风散寒，疏风清热，泄热解毒，祛痰利咽。不过在临床运用中，以疏风清热，消肿止痛为常用之法。现代医家对喉痹的治疗亦是随着医疗水平的发展而不断丰富内服药物的剂型也越来越多样化，包括使用穿黄清热胶囊、蒲地蓝口服液等。
预防前景
目前已有几个临床前期的链球菌疫苗模型，其中55肽StreptInCor 疫苗应用前景较大。
来源：基层医学论坛，2019，23 （16）
中国中药杂志，2017，42（19）
