两则开龋坏牙又系活髓的病案

　　例1.　廖某，男，7岁，主诉：左下IV面肿1天多，压痛，已;用抗生素。检查：左面颊肿胀明显，左下IV远牙合深龋，探痛;(十)，牙不松动;左下IV牙冠毁坏剧烈，探痛(+)，末穿髓，叩;痛(++)。处理：左下IV去龋已穿，活髓，置于香油棉球开放。左下V揭髓顶，有血从髓腔内涌出，量多，根管口探痛，亦置丁香油棉球开放一周。

　　一周后肿消，左下V行干髓术，左下V行变异干髓术。

　　例2.　宗某，女，12岁，主诉：右下6肿痛3天。检查：右下6近：邻牙合广泛龋，已穿髓，探痛(十)，叩痛(+++)，牙松动2度，颊前庭沟变浅，有按痛(十+)，无深盲袋。右下颌明显肿胀，颌下淋巴结肿大，触痛。印诊：右下6慢性牙髓炎急性发作，并发尖周脓肿。处理：右下6安抚。去净龋，揭部分髓室顶，冠髓呈充血状，色红，出血，探痛(++)，窝洞内置丁香油棉球开放。给病人注射庆大霉素，口服炎痛静。

　　两天后复诊，诉右下6肿痛加剧。检查：右下颌较前天肿胀更剧，全身情况及精神状态尚好。右下6冠髓仍有明显探痛，颊前庭沟肿胀明显。处理：右下6颊前庭沟脓肿切开引流，切开时有多量的暗红色血和脓液流出。嘱继续用药。

　　次日复诊，诉右下6切开脓肿后疼痛基本消失。检查：右下颌肿胀较昨日明显消退。X线片显示右下6近中根周牙槽骨广泛稀疏。处理：右下6近舌根管进行根管治疗术，扩至2号钻粗，长约17mm，近颊根管口深探时有痛感，远中冠髓红色，探痛(+)。右下6颊侧脓肿切开处通畅，今换引流条时仍有暗色血溢出。继续开放窝洞，嘱用药同前。

　　次日复诊，诉右下6肿痛较昨好转。检查和处理：右下颌肿胀基本消失，右下6近舌根溢脓少许，以3%过氧化氢液和生理盐水交替冲洗根管，远中冠髓仍呈红色，探痛，放1—2天砷制剂少量，暂汀封。右下6切口引流处通畅，再更换引流条。

　　两天后复诊，诉右下6肿痛已消失。检查与处理：右下颌已基本正常，右下6叩、触痛(一)，冠髓已完全坏死，近颊根、远中根深探痛，近舌根清理冲洗，封消毒药于髓室，右下6颊切口。

　　两周后复诊，右下6无症状，近颊根仍有探痛，近舌清理根管后，髓室内置放空管糊剂，锌汀基，银汞合金充填。

　　分析讨论　此两例均有面颊部肿胀而打开龋坏牙又系活髓。

　　例1的左下V应诊断为牙髓部分坏疽，根据牙髓有活力。左下IV为慢性牙髓炎。为什么牙髓会出现尖周脓肿，甚至面部会肿胀呢?因为乳牙髓腔和根尖孔均较大，牙髓组织纤维成分少。比较疏松，—旦牙髓有炎症易于扩散。向尖周移行也较迅速，加以儿童牙槽骨的骨质较成人疏松。骨髓腔大，感染后。发展也快，因而可见到已有尖周炎(或脓肿)的乳牙，仍有生活牙髓或部分根髓存活的现象，尤其是多根的乳磨牙，这种病情在临床上并非少见。

　　另一方面，乳牙牙髓中未分化间叶细胞成分较多。且血运丰富，活力较强，又有利于感染的控制和组织的愈合。因此牙髓炎症的感染虽然容易扩散到根尖孔外，甚至发展成面部肿胀，但如处理及时和得当，炎症的消除和恢复也较快。医学教育网搜集整理

　　此外，乳磨牙髓室底较成人为薄，且侧、副根管较多，每与牙周膜腔相通。因此，牙髓炎症感染亦可循此渠道到达根周，引起根分叉处牙周膜间隙感染。临床上也常可见到乳磨牙根分叉附近已形成脓肿，或甚至自龈隙内排脓，而开髓后仍系活髓或部分活髓。

　　例1的处理是左下IV髓室开放右下IV置丁香油棉球安抚。根据作者的经验，初诊时可封少量而短时效的砷失活剂，使牙髓失去活力，这样病人在1-2天短时间即不再遭受牙髓炎之痛苦。封失活剂后复诊，根据当时患牙的病情决定处理：原尖周炎不重的经过失活后无明显症状，即可进行切髓充填：有的则需开放髓室俟炎症消失后再行变异干髓术：有的则可封药，下一次行变异干髓术。这样缩短了疗程，又有利于尽快解除痛苦。

　　例2根据病情右下6应诊断为急性尖周脓肿，其感染来源于近舌根，因X线片显示右下6近舌根尖牙槽骨有广泛稀疏，是属慢性尖周炎急性发作，右下6的近颊、远中根均系活髓，多根牙每个根的病情不一样，这是可以理解的。

　　处理上应尽快减轻病人肿痛之苦，初诊时即应在局部麻醉下去除牙髓，至少要去除近舌根的坏疽根髓并打通根尖孔。其余二根如不能去除可封1—2天少量的砷制剂，以失活根部牙髓。而后酌情分根治疗：干髓术，根管治疗术。

　　此病人初诊时尖周脓肿属骨内期阶段，病人最为痛苦，治疗亦是最困难。两天后复诊时粘膜下脓肿已形成，此时切开引流，病人即觉松快很多。

（实习编辑：刘新兰）

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