口腔颌面外科老年患者围手术期的处理

　　【摘要】口腔颌面外科在老年手术患者中比率日益增高，本文分别从心血管系统的监护、内分泌疾病的监控、呼吸系统疾病、长期用药的影响、保持水电介质和酸碱平衡和营养支持治疗等方面对口腔颌面外科老年患者围手术期的处理做了介绍，以期为从事这方面工作的人员提供一条参考途径。

　　【关键词】口腔颌面外科；老年患者；围手术期

　　随着经济、文化、科学以及医疗保健事业的发展，人类寿命普遍延长。老年人占全人口[1]的比例正在增长，人口老龄化己引起各国广泛的关注。按规定，老年人口所占比例超过，即为老年人口型国家。根据中华人民共和国国家统计局2005年全国人口抽样调查最新数据公报，全国人口中60岁及以上的人口占总人口的11.03%(其中65岁及以上的人口占总人口的7.69%)，预测到2025年则达到20%。毫无疑问，我国己进入老龄化社会，并且进入21世纪后，我国人口面临的最大变化之一就是人口老龄化[1]。

　　“老年”从生理意义上讲，是生命过程中组织器官走向老化和生理功能走向衰退的阶段[2]。随着年龄的增长，人体结构和生理功能不可避免的会发生老化，表现在体内脏器组织萎缩、细胞衰老、再生能力降低等万面；随之相应地出现功能减退、免疫功能下降、抵抗力低下、机体对周围环境的应激能力减弱，不但容易导致各种疾病的发生，而且容易并发感染。近年来，在口腔颌面外科住院患者中，老年手术患者的比率日益增高，尤以颌面部肿瘤患者为多[3，4]，而手术是口腔颌面老年患者最重要的治疗方法。但老年患者常伴有各种其它系统、器官的疾病，特别是心血管疾病，其次是呼吸系统疾病、消化系统疾病以及糖尿病和血液病等，从而使机体抵抗力和对手术等治疗的耐受力明显下降，增加了其治疗的复杂性和危险性。面对这样一个特殊的群体，围手术期的正确处理对手术及术后恢复均有重要意义[5]。

　　1 心血管系统的监护

　　心血管疾病是口腔颌面外科老年患者最常见的伴随症，手术创伤的刺激往往可诱使发病或加重[6]。隐匿型冠心病患者平时无自觉症状，手术时由于恐惧和手术刺激可骤然发病。心电监测多可发现病情突变。有人认为心功能不佳者行非心脏手术的危险性可大于心脏手术[7]。因此，对于许多难耐受一般麻醉镇静剂的老年口腔住院患者，其手术采用全身麻醉是一种可行的、安全有效的治疗手段。术中、术后加强心电监护对呼吸、脉搏、血压、心电、尿量、出血量以及血氧饱和度等指标进行监测，可随时发现病情变化，并及时纠正血容量不足，对术前伴有心血管疾病者、体质虚弱者，全麻和大手术者尤为重要。此外，对老年局麻患者的手术也宜实行心电监护，且麻醉药选用小剂量、低浓度，并备心痛定、硝酸甘油等应急药物[8]。术后还要进行心电监护，当收缩压达到180mmHg时即要降压。这样，既能了解心功能情况，又能揭示血容量和其它重要指标的变化。

　　2 内分泌疾病的监控

　　老年糖尿病患者全身情况一般较差，对手术的耐受力也差，手术及其麻醉处理不当可引发水、电解质失调，酮症酸中毒或引起高渗性昏迷，增加病人的危险性，术后容易发生伤口感染、代谢紊乱及其它并发症，甚至可引起严重败血症[9]。糖尿病病情隐匿，容易漏诊。临床上占1/3糖尿患者既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病，故入院时血糖检查必不可少。对于长期口服降糖药的患者，术前应积极治疗糖尿病使血糖稳定接近正常水平(7～8mmol/L),尿糖(-)，并纠正低蛋白血症和术中严密监测血糖，调整胰岛素用量，以提高手术耐受性和减少术后并发症的发生，但应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，而且还要应用大剂量抗生素预防感染;手术日及术后早期联合使用速效和中效制剂。胰岛素的用量不宜过大，以免引起低血糖[10]。由于糖尿病患者对激素的应用极其敏感，易造成血糖波动，术后一般并应用有效的广谱抗生素，以避免上呼吸道及肺部感染，待稳定后恢复降糖药物剂量。顾章愉[11]提出对并发糖尿病的老年性口腔患者作同期修复术，因术后并发症发生率较高而应慎重。但只要掌握好适应证，作好术前准备，加强术中术后的血糖、尿糖及心电呼吸的监护，合理应用胰岛素，加强术后抗感染治疗和营养支持治疗，术中尽量减少不必要的损伤及尽可能的缩短手术时间，合并糖尿病的老年口腔癌是可以手术治疗及同期行修复治疗[12]。

　　3 呼吸系统疾病

　　呼吸系统伴发疾病主耍为慢性支气管肺炎和肺气肿，痰多、咳排能力差，再加上口腔颌面部的解剖特点，决定了术后容易发生呼吸道梗阻[13]。因此术前必须应用有效的抗生素及祛痰剂，术后超声雾化吸入，对可能发生呼吸道梗阻危险者，应予以预防性气管切开，并加强气管切开术后护理。有报道[14, 15]认为，为有效补偿老年人思维及语言表达能力相对减退的自身弱点，避免术后上呼吸道梗阻的发生，老年人大型手术后预防性气管切开的手术指征应适当放宽。

　　4 长期用药对围手术期处理的影响

　　由于口腔科老年住院患者多伴发系统性疾病，且病程较长，长期用药对于手术有很大影响，其中最主要的是抗凝药物和皮质激素类药物的应用[15]，常见的并发症为出血和感染。 口腔颌面部血运丰富，手术后如不及时处理，可因失血过多而发生意外。特大型手术后还可能出现应激性上消化道出血。对于伴有高血脂和糖尿病的患者来说，心肌梗死后需要长期应用阿司匹林，因此剂量须控制在100mg/d。术前检查凝血功能可以帮助排查有无出血倾向性疾病，为了避免术后出血，有报道主张术前应用抗凝药物者应在停药2周以上方可手术，手术前后还需要适当应用止血药物。

　　糖皮质激素作为老年支气管哮喘以及风湿、类风湿性关节炎有效的治疗手段而被长期应用，但其副作用在围手术期的反应很明显，如长期应用激素可导致骨质疏松、伤口延迟愈合、血糖升高及消化道溃疡等症[16-18]。因此，除了抗炎药物的正确应用之外改善围手术期的营养状况，静脉及鼻饲给与高能量高营养饮食，也可以减少术后并发症，并能够促进伤口愈合和机体恢复。

　　5 保持水电介质和酸碱平衡

　　由于老年患者手术前后对水和食物的摄入减少和术中创伤造成体液的丢失[19]，如未能及时调整液体出入量，则可出现水电解质紊乱及酸碱失衡，术后应根据病情随时进行实验室检查，及时调整输液成份。纠正水电解质紊乱，保持酸碱平衡，对维护细胞代谢，促进伤口愈合以及老年患者恢复健康均有重要意义[20]。

　　6 营养支持治疗

　　老年口腔颌面外科患者往往由于进食困难或因治疗要求不宜口腔进食，或因恶性肿瘤晚期过度消耗等原因，导致病人手术前后不同程度的营养缺乏[21]。术前营养治疗可提高机体免疫活性，增加手术耐受性。术后营养治疗可提供手术后应激阶段的营养需要，防止功能性饥饿或半饥饿状态引起的进一步营养消耗，治疗已存在的营养缺乏，并使患者能耐受进一步的治疗。因此，正确评价、维持或改善围手术期的营养状况，对减少手术后并发症，促进伤口愈合和机体恢复可起到重要作用[22]。营养治疗尽量采用胃肠内途径，给予包括维生素、电介质在内的高蛋白，高热量混合性食物，也可根据需要采用静脉高营养途径；对于伴有糖尿病的患者应合理控制热量摄入；对慢性肝炎病人要平衡膳食，保持和恢复正氮平衡。

　　总之，老年人口腔颌面外科患者有其特殊性，不同于其它年龄段患者，在治疗设计和实施过程中应在充分考虑老年人生理、病理特点的基础上因病施治，因人施治，并应加强手术期各系统的监测和周到的护理，防止意外发生。

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　　作者单位：255213山东万杰医学院口腔医学系(董刚)

　　作者单位：255213山东万杰医学院医学系(陈红)

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（责任编辑：许赫赫）

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